Миелоидный лейкоз

Лейкозные клетки в крови

Миелоидный лейкоз (миелобластный, миелоцитарный, миелолейкоз) входит в группу онкологических заболеваний крови, поскольку вызван изменением пути кроветворения и чрезмерным разрастанием клеток миелобластного ростка костного мозга.

Стремительное размножение функционально неполноценных клеток приводит к нарушению переноса кислорода, падению иммунитета и другим патологическим сдвигам. Степень поражения определяется долей нормальных эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.

Болезнь до настоящего времени считается неизлечимой. Положительным результатом лечения принято называть длительную ремиссию и пятилетнюю выживаемость пациентов.

Как выглядит сбой кроветворения?

В нормальных условиях костный мозг является «базой», где производятся элементы крови. Процесс начинается с преобразования стволовых клеток в бластные. В нем участвуют все трубчатые и плоские кости скелета. Установлено интересное свойство: при трансплантации костного мозга стволовые клетки сами «знают», где нужно обосноваться. Показано, что около 85% направляются в костный мозг, хотя его массовая доля составляет всего 6% веса тела. А остальные распределяются между легкими, селезенкой и печенью. Эту реакцию назвали «хоумингом», вероятно она связана с передачей информации между клетками по своим каналам.

В костном мозге продуцируются предшественники всех клеток крови, но происходит «дозревание» только эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Для окончательного созревания лимфоциты переходят в селезенку и вилочковую железу. Общая дифференциация идет по 12-ти направлениям (пока изученным). Руководит ею генный механизм. Установлены сочетания генов, способствующие развитию правильных клонов клеток крови и вызывающие сбой системы деления на разном уровне с образованием «недозревших» экземпляров.

Кроме того, частота деления бластных клеток связана с концентрацией в крови особых веществ (поэтинов). Они специфичны для каждого направления (эритропоэтин, тромбопоэтин). В результате бластные (самые молодые) клетки заменяются созревающими формами. Они в названии отличаются приставкой «про», например, промиелоциты.

Сбой окончательного созревания при миелоидном лейкозе наступает на любом уровне. В результате не только накапливаются ненужные форменные элементы в крови, но и заносятся в другие органы и там начинают ускоренно делиться.

Бласты в мазке крови
Разрастаясь, крупные бластные клетки вытесняют нормальные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты

Причины

Причины патологической мутации стволовых клеток до настоящего времени не установлены. Изучено влияние некоторых факторов:

  • наследственность, связь с хромосомными комбинациями, что доказывается более частым выявлением хронического миелоидного лейкоза у лиц с синдромом Дауна;
  • зависимость от вирусных заболеваний;
  • терапия цитостатическими препаратами по поводу другого онкозаболевания;
  • последствие воздействия проникающей радиации при авариях источника, военных действиях и лучевой терапии;
  • токсическое действие углеводородов (бензола), веществ, относящихся к оружию массового уничтожения.

Выявлена связь острого промиелоцитарного лейкоза с перенесенным раком молочной железы у женщин (возникает у 40% пациентов). Поражает людей 40–50 лет.

Изучение факторов влияния на кроветворение продолжается. Зная конкретный механизм «поломки», легче подобрать необходимое лечение.

Виды миелоцитарного лейкоза

Различия по видам и формам заключаются в характере клинического течения и преобладающем типе накопившихся клеток.

По течению различают:

  • острую форму;
  • хронический миелоидный лейкоз.
При хроническом течении не только наблюдается замедленное развертывание симптомов болезни, но и в крови определяется особенный сдвиг, не характерный для острой формы. Поэтому в отличие от соматических заболеваний переход острой формы в хроническую невозможен.

Острый миелолейкоз, согласно классификации ВОЗ, подразделяется на виды в зависимости от выявленного воздействия разных участков хромосом.

Другая действующая классификация, утвержденная гематологами США, Франции и Великобритании, учитывает 9 подвидов по степени зрелости лейкоцитов. Выделение имеет смысл не только научный, но и предполагает одинаковую оптимальную стандартную терапию. К ним относят по степени дозревания клеток:

  • лейкоз без созревания;
  • с созреванием;
  • с минимальной дифференцировкой клеточного состава.

По преобладающему составу клеточных форм:

  • промиелоцитарный лейкоз;
  • миеломоноцитарный — накопление клеток, предшественников моноцитов и гранулоцитов;
  • миеломоноцитарный в сочетании с эозинофилией;
  • миеломонобластный лейкоз — монобласты составляют большинство клонов;
  • мегакариобластный;
  • базофильный;
  • группа эритроидных лейкозов.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз тоже представляет собой несколько типов клеток-предшественников:

  • миелоцитарный лейкоз с филадельфийской хромосомой и без нее;
  • ювенильный миеломоноцитарный лейкоз;
  • нейтрофильный и эозинофильный виды;
  • первичный миелофиброз.

Клиника острого миелоидного лейкоза

Острой формой миелоидного лейкоза болеют как взрослые (чаще старше 40 лет), так и дети. Распространение раковых клеток с заменой на лейкемические виды очень агрессивное, заболевание быстротекущее. Без лечения человек погибает через несколько месяцев. Симптомы развиваются сразу все. У пациента появляются:

  • кровотечения из носа;
  • боли в костях;
  • общая слабость;
  • выраженная потливость в ночное время;
  • одышка без физической нагрузки;
  • склонность к частым инфекционным заболеваниям;
  • потеря аппетита, снижение веса тела;
  • длительная невысокая температура тела.

При осмотре обращает на себя внимание:

  • выраженная бледность кожи с мелкими петехиальными кровоизлияниями;
  • гематомы (синяки, кровоподтеки) на разных участках тела;
  • воспаление десен, стоматит;
  • увеличение селезенки незначительно, пальпация безболезненна.

У каждого десятого пациента обнаруживаются кожные хлоромы (уплотнения из разросшихся лейкемических клеток).

Часто начало связывают с вирусной инфекцией (гриппом, ОРВИ). Очень редко болезнь протекает бессимптомно и выявляется по анализу крови.

Клиника хронического миелолейкоза

На хроническую форму миелолейкоза приходится 15% всех случаев лейкозов. Она встречается в любом возрасте, чаще у пожилых мужчин. Выявление филадельфийской хромосомы позволило наладить диагностику болезни, связать с более тяжелым прогнозом.

Течение проходит 3 стадии и длится годами.

В хроническую стадию (3–4 года) симптоматика может отсутствовать. Ее обнаруживают по увеличению печени и селезенки, наличию в анализе периферической крови промиелоцитов и бластных форм.

Промежуточная стадия (акселерации) длится несколько месяцев, характеризуется:

  • появлением слабости;
  • повышенной температурой тела.

Эти симптомы проявляются на фоне нарастания увеличения печени и селезенки. Своевременным лечением может быть задержана во времени.

Период бласттрансформации или бластного криза (терминальный) очень скоротечный, заканчивается летально, несмотря на лечение. В крови, в костном мозге объем клонов достигает 25%. Действие цитостатиков в 10% случаев приводят к миелофиброзу (замещение костного мозга клетками-фибробластами).

Переливание крови
Переливание крови в хроническую стадию помогает восполнить запас нормальных клеток

Один из подвидов хронических форм — ювенильный миеломоноцитарный лейкоз — встречается у детей 2-х – 4-х летнего возраста. Связан с хромосомными аномалиями.

Симптомы не имеют отличий от острой формы, но проявляются постепенно:

  • ребенок вял, апатичен;
  • часто подвержен инфекционным заболеваниям;
  • отказывается от еды;
  • плохо набирает вес;
  • отстает в развитии;
  • страдает частыми носовыми кровотечениями.

Для типичных симптомов хронического миелолейкоза характерны:

  • боли в левом подреберье в связи с увеличением селезенки, иррадиирующие в спину;
  • болезненность при пальпации печени и селезенки;
  • при повышении в периферической крови базофилов до 30% у больного появляется зуд кожи, чувство жара (вызваны ростом концентрации гистамина);
  • боли в суставах и значительное повышение температуры указывают на приближение терминальной стадии.

При этом велика вероятность инфаркта селезенки, увеличиваются лимфоузлы, в связи с поражением центров головного мозга проявляются парезы и параличи.

Как проводится диагностика?

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо правильно оценить:

  • развернутый анализ крови (опытный врач-лаборант умеет отличать клетки-предшественники от нормальных, подсчет лейкоцитарной формулы выявит рост бластов и недозревших клонов);
  • уменьшение численности эритроцитов и тромбоцитов указывает на их подавление бластными клетками;
  • биохимические тесты на белок, билирубин, ферменты подтверждают мнение о нарушении работы печени и селезенки;
  • исследование костного мозга из бедренной кости позволяет не только выяснить направление перерождения кроветворения, но и провести генетический анализ на филадельфийскую хромосому.
филадельфийская хромосома
С целью исследования хромосомных аномалий применяют способ полимеразной цепной реакции, филадельфийская хромосома является специфическим маркером миелоидного лейкоза

Дополнительно могут потребоваться:

  • УЗИ печени и селезенки;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография для исключения тромбоза венозной системы внутренних органов.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии заболевания, в которой выявлен пациент. При бессимптомном течении и небольших изменениях назначается сбалансированное питание, витамины. Однако наиболее эффективным считается применение медикаментов цитостатического направления воздействия.

Среди миелоидных форм лейкоза максимальная чувствительность к применению транс-ретиноевой кислоты (измененный витамин А и триоксид мышьяка) наблюдается при остром промиелоцитарном миелолейкозе. Этому препарату удается повлиять на генный фактор и изменить патологическую трансформацию клеток. При этом, в отличие от цитостатиков, злокачественные клетки не убиваются. Подобный вид терапии называется индуцированной.

Винкристин
Винкристин — представитель цитостатиков, назначается строго по показаниям

Из цитостатических препаратов применяются:

  • Миелосан,
  • Миелобромол,
  • Аллопуринол,
  • Гидроксимочевина.

В терминальную стадию назначают:

  • Цитозар,
  • Рубомицин,
  • Винкристин.
В гематологии разработаны стандартные протоколы (схемы) лечения. Они изменяются в зависимости от индивидуальной реакции пациента. После достижения ремиссии требуется поддерживающая терапия малыми дозами препаратов. Категорически запрещается самостоятельно изменять дозировку и отказываться от завершения полного цикла лечения.

Курс лучевой терапии используется при увеличении селезенки.

Нарушение свертываемости приходится компенсировать переливанием свежезамороженной эритроцитарной массы.

Трансплантация костного мозга от подобранного донора может привести к длительной ремиссии.

Осложнения от терапии

Применение сильнодействующих цитостатиков угрожает развитием осложнений или побочных эффектов:

  • у пациентов возникают проявления интоксикации от действия препаратов (тошнота, рвота);
  • выпадают волосы после лучевой терапии;
  • возможны изменения в желудке и кишечнике от воспаления до изъязвления слизистой.

В процессе лечения могут возникнуть 2 состояния, угрожающие жизни больного.

ДВС-синдром

Связан с массивной гибелью лейкозных клеток и поступлением в кровоток прокоагулянтов. Наступает тромбирование мелких капилляров. Для снятия необходимо введение Гепарина, глюкокортикоидов.

Ребенок, болен лейкозом
Люди, окружающие пациентов с лейкозом, должны соблюдать строгую санитарную гигиену, поскольку больные не имеют защиты от инфекции

Ретиноидный синдром

Характеризуется такими проявлениями:

  • сильная лихорадка;
  • выпот в плевральную или перикардиальную полости;
  • выраженная одышка;
  • падение артериального давления.

Летальность при проявлении этих синдромов достигает 20%.

Можно ли прогнозировать исход болезни?

Прогноз зависит от стадии заболевании, формы, реакции пациента на лечение. При острых миелолейкозах удается добиться пятилетней выживаемости для 15–70% пролеченных пациентов. Ремиссия наступает у 30–78% больных.

При хронической форме наиболее благоприятные результаты достигаются, если назначить лечение в начальной стадии (почти 85%). При выявлении в стадии прогрессирования в течение ближайших двух лет погибает 10% пациентов, с третьего года — по 15%.

Разработаны модели прогнозирования летального исхода в зависимости от всей совокупности неблагоприятных факторов. В них учитываются:

  • возраст;
  • размеры селезенки;
  • доля бластных клеток в крови;
  • количество тромбоцитов и базофилов.

Большей надеждой на выздоровление отличаются хронические формы заболевания, чем острые. Поэтому так важно начинать срочное лечение, не затягивать диагностику, не подвергать сомнению рекомендации врачей.

Научные исследования с каждым годом приносят новые достижения в вопросах терапии. Необходимо настраивать пациента на достижение ремиссии и последующее наблюдение.

Если у вас остались вопросы, вы можете задать их в комментариях к этой статье. Наши специалисты обязательно постараются на них ответить.
загрузка...
Добавить комментарий