Макроглобулинемия Вальденстрема

Врач разговаривает с пациентом

Макроглобулинемия Вальденстрема входит в группу заболеваний, объединенных под названием «глобулинемий». Термин подразумевает патологические состояния, вызванные измененными белками крови (глобулинами).

Рассматриваемую болезнь относят к опухолям костного мозга. Потому что она вызывается чрезмерной выработкой В-лимфоцитов, продуцирующих М-иммуноглобулины. Аномальный белок накапливается в крови больного, повышает вязкость, создает благоприятные условия для тромбообразования в сосудах.

В МКБ-10 болезнь учитывается в группе злокачественных новообразований с кодом C88.0.

Заболеваемость составляет от 3 до 5 случаев на миллион населения. По отношению к всем выявляемым опухолям крови это 1/100. Чаще болеют мужчины. Не зарегистрировано случаев среди детей. Максимальное число случаев приходится на возраст заболевших около 60 лет.

Вероятные причины и провоцирующие факторы

Конкретная причина заболевания не установлена. Наибольшее число сторонников имеет вирусно-генетическая теория происхождения. Она считает, что особые вирусы (из 15 типов) при внедрении в организм человека способны не просто снизить иммунитет, а качественно нарушить полноценную иммунную защитную реакцию. Проникая внутрь клеток-предшественников в костном мозге, они вызывают резкое усиление их деления.

Наследственность, возможно, является предрасполагающим фактором. В некоторых семьях выявлены нарушенные структуры хромосом, отвечающих за кроветворение. Эта информация способна передаваться последующим поколениям.

Факторами, провоцирующими заболевание, считают следующие.

Физическое воздействие на костный мозг:

  • ионизирующей радиацией при аварийных ситуациях, передозировке лучевой диагностики;
  • рентгеновскими лучами, если при работе с аппаратом нарушаются правила использования и уборки помещения.

Химические вещества — на «вредных» производствах они попадают в организм через кожу, при вдыхании паров. Сюда относятся:

  • лаки;
  • анилиновые красители;
  • соли тяжелых металлов;
  • ядохимикаты;
  • лекарственные препараты (антибиотики, соли золота).

Биологическими факторами являются:

  • вирусные инфекции;
  • микобактерия туберкулеза;
  • возбудители кишечных инфекций;
  • реакция на воздействие общества и другого человека (стрессы, хирургические операции).

Пока не доказана роль злокачественных новообразований и хронических воспалительных процессов в возникновении макроглобулинемии Вальденстрема, но число и результаты исследований не позволяют отрицательно относиться к этим причинам.

Иммуноглобулины
Схемы построения молекул макроглобулинов, при болезни Вальденстрема появляется IgM-вариант

Патогенетическая картина заболевания

Согласно ведущей теории, начало болезни инициируется проникновением вируса в клетки. В ответ организм производит антитела (IgM комплексы), которые реагируют не только на поврежденные, но и на собственные здоровые ткани (аутоиммунный механизм).

Начальный этап похож на миеломную болезнь, однако разрушения костной ткани с повышением уровня кальция в крови не происходит. Костный мозг усиливает синтез иммунных клеток, которые, в свою очередь, повышают продукцию макроглобулинов.

Это белковые молекулы больших размеров, поэтому они не проникают через почечный барьер. У 1/5 части больных обнаружены сравнительно мелкие «легкие» цепочки белков. Они свободно выделяются с мочой.

Другая последовательность развития макроглобулинемии Вальденстрема связана с нейропатией. Происходит потеря гликопротеида в миелиновой оболочке периферических нервов за счет воздействия на него аутоантител. Тогда заболевание сходно по течению с рассеянным склерозом.

Повышение концентрации в крови макроглобулина вызывает:

  • рост вязкости, соответственно, снижение скорости кровотока в мелких артериях и капиллярах;
  • макроглобулин покрывает поверхность клеток-тромбоцитов, снижает активность факторов свертываемости.

Это объясняет наличие при заболевании одновременно кровоточивости и склонности к тромбозам.

Макроглобулинемия Вальденстрема возможна в вариантах:

  • как изолированное заболевание;
  • в сочетании со злокачественными опухолями из лимфатической ткани, инфекционными заболеваниями, хроническими воспалительными процессами;
  • в качестве стабильной серологическая аномалия без признаков какой-либо болезни (доброкачественное течение).

Небольшое количество IgM имеет сыворотка больных с неходжкинской лимфомой (5 % случаев В-клеточной формы), заболевание именуется макроглобулинемической лимфомой. Выявляется у пациентов с хроническим лимфолейкозом.

Клиническое течение

Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема можно выделить в группу общих и отдельных синдромов.

Среди общих симптомов наблюдаются:

  • утомляемость, слабость;
  • повышенная потливость;
  • суставные боли;
  • умеренная длительная лихорадка в пределах 37,0-37,5˚;
  • похудение.

Синдромы называют по основным патологическим изменениям.

Повышение вязкости крови — встречается почти в 70% случаев. Включает симптомы:

  • разную степень утраты сознания, от легкой заторможенности да комы;
  • головные боли;
  • временную потерю слуха с самостоятельным восстановлением;
  • ограниченную подвижность в руках и ногах;
  • ретинопатию сетчатки с потерей зрения.

Геморрагический синдром — с него может начинаться болезнь или служить основным клиническим проявлением. Симптомы:

Также можете прочитать:КровьКакие бывают болезни крови
  • кровоточивость десен;
  • носовые и маточные кровотечения;
  • длительное незаживление ран с просачиванием крови сквозь повязки;
  • петехиальная сыпь на коже;
  • кишечные кровотечения;
  • кровоизлияния в сетчатую оболочку глаз.

Синдром гиперплазии органов и тканей, в которые попадают опухолевые клетки — имеют 50% пациентов, включает:

  • жалобы на тяжесть и тупые распирающие боли в подреберье справа и слева — связаны с увеличением печени и селезенки;
  • увеличенные лимфоузлы, которые становятся плотными на ощупь, спаяны с окружающими тканями.

Синдром параамилоидоза внутренних органов — излишки макроглобулина откладываются в суставах, мышце сердца, легочной ткани, почках, стенке кишечника, в головном мозге. Это нарушает функционирование и вызывает:

  • боли и снижение подвижности в суставах;
  • аритмии (чувство сердцебиения, перебоев);
  • возможно нарушение движений в языке, сложности с речью, увеличение органа;
  • проявления дыхательной и почечной недостаточности.
Боль в руках
Синдром демиелинизации нервных волокон — выражается в болях по всему телу, появлении участков онемения кожи

Синдром иммунодефицита — характеризуется повышенной чувствительностью пациентов к инфекции, частым заражением и тяжелым течением острых заболеваний.

Описаны случаи бессимптомного течения заболевания.

Диагностика

На приеме врач должен выяснить:

  • точные симптомы заболевания;
  • как давно они появились;
  • имеется ли связь с провоцирующими факторами (контакт с вредными веществами, хроническим воспалительным процессом);
  • какие лекарственные препараты принимал пациент в последнее время;
  • наследственную предрасположенность.

Особое внимание уделяется выяснению информации о ранее диагностированных опухолях разных органов, перенесенных операциях.

При осмотре о патологии могут говорить:

  • слишком сильная потливость;
  • увеличение лимфоузлов;
  • кровоизлияния в разных участках на фоне бледной кожи;
  • увеличение печеночной тупости, пальпация края печени и селезенки;
  • тахиаритмии;
  • снижение артериального давления.

Выявленное неблагополучие потребует полной лабораторной и инструментальной диагностики, консультации невролога, гематолога.

Изменение лабораторных показателей

Лабораторные исследования играют весьма значимую роль в правильной постановке диагноза. Для макроглобулинемии Вальденстрема характерны:

  • лимфоцитоз (у 90% заболевших) на фоне общего снижения количества кровяных клеток (панцитопении);
  • наиболее часто определяется тромбоцитопения (в половине случаев);
  • анемия со снижением эритроцитов и гемоглобина при нормальном цветном показателе наблюдается при прогрессирующем течении болезни;
  • начальным признаком считается рост СОЭ и построение групп эритроцитов в «монетные столбики».

Исследование биохимических тестов показывает повышенное содержание:

  • кальция;
  • креатинина — как остаточного продуктов переработки белков;
  • солей мочевой кислоты — показывает на усиленный распад клеточных ядерных структур.

Изучение общего белка крови и его отдельных фракций проводится с помощью методики электрофореза: под воздействием электрического тока белки разделяются на составляющие части.

Исследование крови
Таким способом выявляют преобладание и резкий рост макроглобулинов (прибор показывает пик или М-градиент)

Для подтверждения природы белка проводится иммуноэлектрофорез, который устанавливает связь с ростом иммунных комплексов (IgM). А при ультрацентрифугировании обнаруживают процентное соотношение IgM в общем белке плазмы. У пациентов оно колеблется от 20 до 70%.

Метод иммунофлюоресценции позволяет увидеть комплексы IgM внутри и на поверхности лимфоцитов.

В анализах мочи возможны изменения, указывающие на присоединение инфекции (повышенное содержание лейкоцитов, микроорганизмы). Появление макроглобулинов в моче невозможно, поскольку почечная мембрана не пропускает крупные молекулы. У 1/3 пациентов обнаруживают небольшое количество мелких белковых цепей (протеин Бенс-Джонса).

Дифференциальную диагностику проводят с миеломной болезнью и лимфолейкозом. Главный отличительный признак — отсутствие при этих заболеваниях паранормального белка в крови.

Дополнительные исследования

Дополнительные инструментальные исследования необходимы для выявления степени поражения внутренних органов и сосудов аномальным белком.

  • Проверка состояния глазного дна показывает поражение сосудов в виде расширения и повышенной извитости вен.
  • Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать увеличенную печень и селезенку, очаги кровоизлияний в них, измененную структуру.
  • Рентгенография костного скелета помогает выявить локализацию опухолевого роста, проводится для дифференциальной диагностики с миеломной болезнью.
  • Компьютерная томография более точно, чем рентгеновское исследование, устанавливает глубину и размеры опухолевого процесса. Подобные результаты получают также методом магниторезонансной томографии.
  • На электрокардиографии (ЭКГ) подтверждаются признаки токсического действия продуктов распада макроглобулинов на миокард или стадия амилоидоза в виде тахикардии, участков миокардиодистрофии и ишемии, реже — нарушенного ритма.

При макроглобулинемии Вальденстрема категорически противопоказаны методики, связанные с контрастирующими веществами. Эти препараты чаще всего содержат йод. Он способен соединяться с макроглобулинами и образовывать нерастворимый комплекс, повреждающий почки. Последствия введения препарата для почечной ткани необратимы.

Ксенетикс
1 мл препарата содержит 250 мг йода

Что показывает гистологическая картина?

При пункции лимфоузлов и костного мозга подтверждается избыточное продуцирование лимфоцитов, клетки выглядят уменьшенными по размерам, чаще по характеру окраски с базофильной цитоплазмой.

Признаки биопсии:

  • стенки сосудов и оболочки внутренних органов пропитываются белковыми массами;
  • угнетенное кроветворение;
  • исследование кожи и слизистых (полости рта, кишечника) показывает отложение макроглобулина.

Признаки доброкачественного течения

Доброкачественное течение заболевания определяется, если у пациента:

  • нет увеличения лимфоузлов, печени, селезенки;
  • содержание макроглобулина в крови остается на низком уровне и длительно не меняется;
  • отсутствует характерная картина костного мозга.
В таких случаях следует предположить симптоматическую макроглобулинемию и искать другое заболевание, способствующее появлению необычного белка. Чаще всего это хронические воспаления, опухоли.

Лечение

При легком течении заболевания без признаков прогрессирования и поражения органов лечение не проводят, пациент находится под наблюдением врача-гематолога и терапевта. Рекомендуется лечебная физкультура, индивидуально подбирается возможная физическая нагрузка.

Если появились увеличенные лимфатические узлы, печень, селезенка, а в крови развивается повышенная вязкость и склонность к тромбозам и кровотечениям, применяют:

  • цитостатики (Хлорбутин, Мельфалан, Лейкеран, Циклофосфан) — дозировка тщательно регулируется в зависимости от ответной реакции организма, определяемой по контрольным анализам крови и костного мозга, длительность лечения заранее определить невозможно;
  • сочетание Циклофосфана с местной лучевой терапией, при этом дозы и курсы лечения не отличаются от назначений при лимфосаркоме;
  • при цитопении и кровоточивости к назначениям добавляют глюкокортикоидные гормональные препараты с постепенным снижением их дозировки;
  • антибиотики назначают курсом при подозрении на присоединение инфекции;
  • плазмаферез проводится курсами по 10 процедур (2–3 в неделю);
  • эритроцитарная масса переливается только при тяжелой анемии (уровне гемоглобина ниже 70 г/л, мозговой коме).
Переливание крови
Процедура плазмафереза позволяет удалить и заменить раствором Альбумина, Реополиглюкина, замороженной донорской плазмы до 2 л крови

Кроме плазмафереза, используются другие экстракорпоральные методики очищения крови (гемодиализ, гемосорбция). Они позволяют задержать отложение парапротеинов во внутренних органах, стабилизировать течение заболевания.

Такой метод, как трансплантация костного мозга, при макроглобулинемии Вальденстрема применяется редко. Учитывается, что пациенты — люди пожилого возраста. У них подобная операция часто вызывает осложнения.

Осложнения и прогноз

Осложненными состояниями при макроглобулинемии Вальденстрема считаются:

  • присоединение инфекции (системы дыхания, кишечника, почек), тяжелое течение вирусных заболеваний;
  • признаки анемии (головокружение, тошнота, нарастающая слабость);
  • повышенная кровоточивость, которая приводит к маточным, кишечным кровотечениям;
  • парапротеинемическая кома — развивается вследствие тромбоза сосудов головного мозга белковыми соединениями, проявляется потерей сознания, отсутствием реакции на раздражающие факторы, очаговой неврологической симптоматикой.

Даже при поддерживающем лечении прогноз для жизни пациента при прогрессирующем течении заболевания пока остается неблагоприятным: длительность выживания больных не более 7–10 лет после обнаружения заболевания.

Выявление симптомов макроглобулинемии в пожилом возрасте не должно расхолаживать пациента и родственников по поводу лечения. Поддерживающая терапия позволяет уменьшить страдание больного, продлить жизнь.

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail
Если у вас остались вопросы, вы можете задать их в комментариях к этой статье. Наши специалисты обязательно постараются на них ответить.
загрузка...
Добавить комментарий