Ишемический колит и как его лечить

Толстый кишечник

Ишемический колит — один из вариантов клинического проявления нарушенной проходимости артерий брыжейки, питающих толстый кишечник. Говорить о распространенности заболевания сложно, поскольку оно присуще людям пожилого и старческого возраста, имеющим множество других болезней.

Появились наблюдения о случаях заболевания в период с 40 лет. Врачи считают, что это связано с изменением питания (консерванты, острые добавки, различные диеты).

Тяжелые формы выявляются на операции при осмотре кишечника или на аутопсии. Чтобы понять вызываемые ишемией изменения, остановимся на специфичных анатомических и физиологических признаках кишечника.

Особенности анатомии

Толстая кишка имеет длину до 1,5 м, она начинается в проекции над правой паховой областью со слепой кишки. Затем направляется вертикально вверх к печени (восходящая), поперечно-ободочный отдел лежит горизонтально под диафрагмой. Спуск идет с илеоцекального (селезеночного) угла нисходящим отделом, который переходит в сигмовидную и прямую кишку.

Диаметр на всем протяжении изменяется от 5 до 8 см. Для прохождения содержимого важны 3 изгиба:

  • печеночный,
  • селезеночный,
  • сигморектальный.

На всем протяжении в стенке имеются фиброзно-мышечные тяжи, вызывающие сократительные движения. Между ними складчатые выпячивания, имеющие менее сильные циркулярные мышцы, но позволяющие растягиваться.

Стенка состоит из нескольких слоев:

  • слизистая оболочка;
  • подслизистый;
  • двух мышечных — внутри из циркулярно расположенных мышц, кнаружи из продольных;
  • серозного наружного.

Функции толстой кишки

Когда в толстый кишечник поступает очередная порция переваренных остатков пищи из тонкого кишечника, то к своей работе приступают разнообразные микроорганизмы (кишечная флора). Они действуют с помощью химических и биологических методов: синтезируют нужные витамины (группы В и К) и ферменты. Вызывая процесс брожения, поедают ненужные вещества, уничтожают вредоносных возбудителей (патогенные микробы и грибы).

Кишечная микрофлора
Преимущественная «прописка» полезных микробов в кишечнике

В результате образуются органические кислоты, такие токсичные вещества, как индол, скатол. Они уходят из организма с калом, нейтрализуются печенью. Кишечник считается иммунным органом. Он имеет в стенке лимфоидную ткань, продуцирующую защитные клетки для обеспечения фагоцитоза.

Уменьшение или перегруппировка микрофлоры в связи с применением лекарственных препаратов, нарушений в составе пищи тяжело сказывается на работе кишечника. Активируются ненужные микроорганизмы и вызывают дисфункцию и воспаление. А срыв иммунной защиты способствует размножению внутренней инфекции, ее превращению в собственные антигены (аутоантигены) и возникновению системных аутоиммунных заболеваний.

Как кишечник снабжается кровью?

Толстый кишечник подвешен на брыжейке, подобно оборкам на фартуке. Внутри этого образования проходят сосуды и нервы. Во время оперативного вмешательства для лучшего обследования кишечник поднимают вверх и осматривают по участкам кровоснабжения. За доставку артериальной крови отвечают две брыжеечные артерии (верхняя и нижняя). Они обе отходят от брюшной части аорты на уровне I – III поясничных позвонков, разветвляются на более тонкие ветви, направляющиеся непосредственно к разным отделам кишечника.

Здесь они анастомозами образуют дугу (по автору — Риолана), которая обеспечивает надежность питания толстого кишечника при недостаточности одной из артерий. Этот важный компенсаторный механизм позволяет длительно обеспечивать бессимптомное течение ишемического колита.

Важная особенность: худшие условия кровоснабжения в области селезеночного угла. Это объясняется проходящей здесь границей между бассейнами брыжеечных артерий. Конечные ветви могут иметь врожденные изменения с недостаточно широким просветом. Зона считается неблагополучной по многим заболеваниям толстого кишечника: злокачественным и доброкачественным новообразованиям, кишечной непроходимости, колитам.

По диаметру нижняя брыжеечная артерия значительно уступает верхней, поэтому эмболы в нее попадают реже. Но сужение чаще приводит к ишемическому колиту.

Отток венозной крови идет по мезентериальным сосудам в воротную вену. С ней поступают необходимые для переработки вещества в печень.

Причины ишемии толстого кишечника

Наиболее частыми причинами недостаточности брыжеечных артерий являются:

  • выраженный атеросклеротический процесс с локализацией бляшек в сосудах, питающих кишечник;
  • тяжелые заболевания сердца, способствующие повышенному тромбообразованию;
  • аневризматическое расширение брюшной аорты;
  • синдром Лериша (повышенное тромбообразование в брюшной аорте и мезентериальных сосудах, особенно в местах разветвления артерий).
Сосуды кишечника
Тромбы в сосудах кишечника при синдроме Лериша на ангиограмме напоминают картину обрубков ветвей, они полностью или частично перекрывают кровоснабжение

Принято различать ишемический колит по форме:

  • обратимый (транзиторный);
  • стенозирующий (некротический) с необратимыми изменениями.

В механизме развития активную роль играют:

  • низкая скорость кровотока;
  • снижение объема сердечного выброса;
  • гиповолемия (потеря жидкой части крови) при рвоте, поносах, кровотечениях.

Системные васкулиты вовлекают нижнюю брыжеечную артерию в воспалительный процесс очень редко. Изменения на слизистой оболочке толстой кишки ишемического характера могут быть последствием:

  • острого геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой или антибиотиками;
  • язвенного колита.

При этом они носят вторичный характер и относятся к транзиторным.

Механизм развития ишемического поражения кишечника

Скорость образования ишемических изменений в кишечнике зависит от развития анастомозов между ведущими стволами (верхней и нижней брыжеечными артериями).

Прямая кишка получает кровь из других источников, поэтому в процесс не вовлекается.

От хронической недостаточности в бассейне нижней артерии наиболее страдают левые изгибы толстой кишки (илеоцекальный и ректосигмоидальный). У 80% больных обнаружены изменения в селезеночном углу и в сигмовидной кишке. Здесь развиваются самые ранние признаки стенозирования, поскольку созданы неблагоприятные физиологические условия кровоснабжения.

Клетки, недополучая питательные вещества и кислород, перестают выполнять свои функции. Нарушается секреция необходимых организму веществ. Отмирает полезная микрофлора. А на ее месте размножаются патологические бактерии. К явлениям ишемии добавляется выраженная воспалительная реакция.

На внутренней слизистой оболочке сигмовидной кишки появляются:

  • отечность;
  • участки кровоизлияний;
  • эрозии и язвы.

При тяжелом течении нарушается питание всей стенки кишки, что проявляется:

  • трансмуральным инфарктом (некрозом на глубину стенки);
  • прободением в брюшную полость;
  • образованием прикрывающих спаек с соседними кишечными петлями.

Тяжесть клинического течения зависит от:

  • причины, вызвавшей ишемию;
  • длительности периода гипоксии тканей;
  • состояния добавочного и общего кровообращения.

Классификация

Согласно принятой классификации, ишемический колит возможен в трех формах:

  • гангренозной — развивается полномасштабный инфаркт кишки с зонами некроза, повреждения и ишемии;
  • транзиторной — поражаются только слизистый и подслизистый слои, язвы и эрозии заменяются грануляционной тканью;
  • стриктурирующей — стриктуры (тяжи) из плотной фиброзной ткани образуют спайки, сращения в левом углу кишечного изгиба.

Клинические проявления

Для транзиторного ишемического колита характерны:

  • внезапное начало;
  • приступообразные боли в левой подвздошной области;
  • вздутие живота;
  • понос;
  • ложные позывы к опорожнению (тенезмы);
  • кровотечение с каловыми массами;
  • повышение температуры.

Осмотр врача устанавливает симптомы раздражения брюшины в левой половине живота. В анализе крови — лейкоцитоз.

Боль в животе
Кишечное кровотечение не становится обильным, симптомы исчезают через 2–3 дня, а спустя две недели пациент выздоравливает

Формирование стриктур способствует появлению признаков частичной кишечной непроходимости:

  • схваткообразных болей в животе;
  • задержке стула;
  • плохому отхождению газов;
  • вздутию кишечника.

Проведение осмотра нижних отделов кишечника показывает отсутствие поражения слизистой, наличие кровянистой слизи.

Для гангренозной формы типично проявление после ухудшения течения заболевания сердца, развитие признаков разлитой катастрофы в брюшной полости:

  • боль в животе очень интенсивная;
  • признаки шока (падение артериального давления, бледность, липкий холодный пот);
  • диарея с кровью;
  • перитонеальные симптомы в левой половине живота;
  • выражена интоксикация (повышение температуры, сухой язык, тахикардия).
Ишемический колит может протекать с рецидивирующими обострениями, заканчивающимися новыми спайками. Следует учитывать, что половина пожилых людей с кишечной ишемией умирает от гангрены.

Как проводится диагностика?

Для диагностики имеет значение установление факта связи болевого синдрома с приемом пищи, физической перегрузкой, наличием у пациента тяжелого сердечно-сосудистого заболевания и пожилого возраста. Осмотр врача помогает заподозрить неблагополучие, но для конкретного диагноза необходимо проведение рентгенологического и эндоскопического исследований.

Компьютерная ангиография
Метод компьютерной ангиографии (боковой и прямой) выявил сужение верхней брыжеечной артерии

На рентгенограмме брюшной полости просматривается раздутая воздухом расширенная толстая кишка с участками уровней жидкости.

Введение контрастирующего вещества с клизмой и последующими снимками позволяет увидеть дефекты формы кишки (отсутствие складчатости, слишком гладкую или зазубренную поверхность). Они образованы стенозами и псевдополипами. Кровоизлияния в подслизистый слой проявляются в виде следов от пальцевых надавливаний. Типичны дивертикулы по контуру кишечника (мешковидные выпячивания).

При выздоравливании пациента эти признаки постепенно уменьшаются и совсем исчезают.

Метод колоноскопии заключается во введении в толстый кишечник тонкой гибкой трубки с оптической системой на конце. Она позволяет визуально осмотреть слизистую, определить характер поражения и его распространенность.

В начале заболевания видна отечность, кровоточивость слизистой оболочки, сливные геморрагические высыпания. Возможны синюшные пузырчатые выпячивания. На стадии выраженного течения обнаруживаются язвы неправильной формы в окружении геморрагий. Возможна их трансформация в псевдополипы.

Чтобы установить связь изменений толстой кишки с нарушенным кровоснабжением, проводится ангиография или допплерография.

Гангренозную форму ишемии чаще всего обнаруживают во время операции при вскрытии брюшной полости и осмотре кишечных петель.

От каких заболеваний следует отличать ишемический колит?

Ишемические изменения всегда необходимо дифференцировать от других воспалительных поражений толстой кишки:

  • язвенного колита;
  • болезни Крона.

Установить правильный диагноз нужно для назначения лечения: при язвенном колите и болезни крона применяются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты, которые весьма опасны больным ишемическим колитом. С другой стороны, при ишемическом варианте широко используются сосудорасширяющие, антисклеротические средства, которые не нужны при другой патологии.

Такой признак, как возрастная категория пациента имеет условное значение: ишемия характерна для старческого периода жизни, а болезнь Крона и язвенный колит более типичны для молодых. Однако смещение возрастных границ патологии требует осторожного отношения к этому симптому.

Виды колитов
Определенную роль в диагностике имеет локализация колита

Болезнь Крона отличается поражением всего пищеварительного тракта и выраженным иммунным дефицитом. Поэтому, кроме болей в животе, имеется диарея, значительно выраженнее за счет одновременного поражения тонкого кишечника (энтероколит). Пациентов беспокоят:

  • резкая слабость;
  • боли в области крестца;
  • тугоподвижность и болезненность в крупных суставах;
  • падает зрение;
  • появляется сыпь на коже.

Язвенный колит — хроническая болезнь аутоиммунного происхождения. В анализах крови появляются характерные изменения. Вся патология локализуется только во внутренней оболочке и не доходит до мышечного слоя. Негангренозная форма ишемического колита протекает значительно мягче.

При подозрении на опухолевый рост берется биопсия во время колоноскопии. На срезах обнаруживают характерный для новообразований клеточный состав, изменения в тканях.

Острый геморрагический колит является инфекционным заболеванием, обычно возникает сразу группа случаев. Боли носят выраженный спастический характер. Понос частый, кровавый. Для диагностики проводят посевы кала на биологические питательные среды с целью выделения возбудителя.

Лечение

Лечить ишемический колит необходимо вместе с сердечной недостаточностью, последствиями нарушенной проходимости и спастического сокращения всех артерий.

Сульфасалазин
Препарат показан при затруднительной диагностике и отсутствии уверенности в роли язвенного колита или болезни Крона

Поэтому применяются:

  • оксигенотерапия — насыщение крови кислородом;
  • вазодилататоры;
  • переливание плазмы и реополиглюкина при гиповолемии, кровопотери;
  • назначение противовоспалительных средств (Сульфасалозина, Салозинала, Салофалька, антибиотиков)
  • обнаружение некроза участка кишки требует скорейшего оперативного вмешательства, проводится удаление левой части толстого кишечника с пластикой анастомоза;
  • если ишемия связана с брыжеечными артериями и носит хронический характер, возможны варианты операций на сосудах для восстановления проходимости в пораженном участке.

Ишемический колит отличается трудностями в диагностике. Поэтому так необходим осмотр врача. При острых болях нельзя использовать какие-либо народные рекомендации, грелку. Своевременное обращение позволяет не допустить до гангрены кишечника и провести полноценное лечение.

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
Если у вас остались вопросы, вы можете задать их в комментариях к этой статье. Наши специалисты обязательно постараются на них ответить.
загрузка...
Добавить комментарий