Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность — самая частая патология вен. Среди взрослого населения обнаруживается почти в 40% случаев. Важно, что выявление опаздывает из-за бессимптомного течения и маскировки под варикозное расширение вен, флебиты и тромбофлебиты.

В отличии от острой формы поражает только поверхностные сосуды, находящиеся под кожей. Локализуется на нижних конечностях, реже — в головном мозге.

Болезнь в три раза больше распространена среди женской части населения. Существенную роль играет беременность.

Как кодируется заболевание в МКБ?

Международная статистическая классификация болезней МКБ-10 не позволяет докторам пользоваться произвольными терминами при постановке диагноза. Хроническая венозная недостаточность введена как «периферическая» в класс I00-I99 (болезней системы кровообращения), в одну группу с «другими поражениями вен» под кодом I87.2.

Необходимо обратить внимание на то, что варикозное расширение вен, тромбозы и флебиты имеют свои коды и не приравниваются к периферической венозной недостаточности.

Клинические формы и варианты заболевания

В основе патологических изменений лежит тотальное поражение венозного клапанного аппарата. Оно развивается постепенно. Выявляется на тех участках тела, которые наиболее подвержены нагрузке. Самыми отдаленными являются вены нижних конечностей.

Отток крови должен постоянно обеспечиваться «мышечным насосом» ног, присасыванием правого предсердия и крупных венозных стволов. Любые сбои этого механизма приводят к начальным стадиям недостаточности.

Подробнее узнать о патологическом механизме поражения вен при развитии венозной недостаточности можно из этой статьи.

Явление рефлюкса потока крови распространено при варикозной болезни

С учётом патофизиологии выделяют 3 варианта хронической венозной недостаточности:

• с явлениями рефлюкса (обратного заброса крови сквозь клапаны);
• с признаками обструкции (полной непроходимости вены);
• комбинированная форма (сочетание двух предыдущих).

Клинические классификации учитывают выраженность признаков, степень нарушения кровообращения в ногах, трофические изменения кожи и суставов. В практической деятельности сосудистого хирурга и флеболога наиболее понятно и удобно в применении деление заболевания по выраженности симптоматики:

• нулевая степень — предполагает отсутствие каких-либо проявлений у пациента, сохранение трудоспособности, возможно при целевом обследовании патологию клапанов уже можно выявить;
• 1 степень — характеризуется болями в ногах при ходьбе, распиранием, чувством тяжести, боли не исчезают в ночное время, осложняются судорогами, отеками, кожа бледная, холодная;
• 2 степень — отеки носят постоянный характер, на поверхности кожи над пораженным участком появляется пигментация коричневого цвета, зудящая экзема, плотные красные пятна, проросшие вглубь (липодерматосклероз);
• 3 степень — образуются трофические язвы, они могут быть открытыми, свежими или зажившими, характерно присоединение осложнений в виде кровотечений, тромбоза с переходом на глубокие вены или тромбофлебита.

Этапы формирования трофических изменений

Язвы при хронической венозной недостаточности формируются в несколько этапов:

• сначала на коже стопы или голени появляется участок коричневатого цвета;
• затем в центре образуется белесое уплотнение, похожее на парафин;
• дефект открывается под действием незначительного травмирования.

Если лечение не начато в срок, быстро присоединяется инфекция, размеры язвы увеличиваются.

Почему возникает хроническая недостаточность вен?

Специалисты относят заболевание к преимущественно женским проблемам. Действительно, женщины страдают значительно чаще мужчин. Выявить особенности женского организма помогает сравнение влияния разных факторов.

До сих пор остается множество профессий, связанных с подъемом тяжести и требующих современной вспомогательный техники

К общим причинам относятся:

• профессии, требующие длительного пребывания стоя или сидя;
• наследственная предрасположенность;
• занятие тяжелым физическим трудом;
• перенесенные травмы нижних конечностей.

При этом установлено, что у женщин преобладает «отягощенная наследственность», а у мужчин «подъем тяжестей». Казалось бы, по этим признакам заболеваемость должна уравнивать лиц обоего пола. Но у женщин существуют дополнительные факторы защиты (гормоны эстрогены, усиливающие тонус вен) и поражения — перенесенные беременности.

Именно в период вынашивания ребенка поражается венозной недостаточностью от 30 до 50% ранее здоровых женщин.

«Женские» факторы, влияющие на венозную систему

Беременность — физиологический процесс, который не должен вызывать нарушение здоровья. Но, к сожалению, будущие матери уже к подростковому возрасту имеют хронические болезни, не считают необходимым подготовить себя к плановой беременности. Часто сказывается невозможность обеспечить нужное питание. Наиболее важные негативные факторы:

• С первого триместра в организме женщины растет концентрация прогестерона. Этот гормон противодействует эстрогенам и снижает тонус вен, вызывает дегенеративные изменения в стенке с потерей коллагена и эластина. В результате тонус падает, просвет вен расширяется.
• Общий объем циркулирующей крови с начала беременности увеличивается на 1/3 для обеспечения плацентарного круга кровообращения. Это дополнительно нагружает периферические вены.
• Растущая матка сдавливает подвздошные и нижнюю полую вены. Соответственно в 3 раза растет давление в магистральном сосуде бедра — бедренной вене, а от нее волна застоя распространяется на более слабые поверхностные вены под кожей. Эта причина наиболее важна во второй половине срока и перед родами.

Изменения вен при беременности под действием приведенных причин называются варикозным синдромом.

В третьем триместре варикозный синдром может привести к тромбозам и тромбофлебиту в связи с замедленным кровопотоком

Клинические проявления

Симптомы хронической венозной недостаточности дают разную картину заболевания и отличаются у разных пациентов:

• чувство тяжести в ногах к концу рабочего дня;
• отеки, нарастающие к вечеру;
• распирающие боли в голенях;
• ночные судороги;
• сухость кожи;
• коричневая пигментация;
• трофические нарушения на позднем этапе.

Поскольку в нижних конечностях депонируется значительный объем крови, у пациента появляются общие симптомы:

• слабость,
• головокружение,
• склонность к обморокам.

Особенности клинических проявлений у беременных

Обследование и наблюдение за беременными женщинами с хроническим течением венозной недостаточности позволило выделить наиболее присущие им формы. Это важно в выполнении стандартов лечебного подхода, предотвращения осложнений.

• Наиболее легкая форма — сетчатый варикоз с телеангиэктазиями. При этом расширяются вены небольшого диаметра (0,1–5 мм), расположенные в толще кожи и сразу под ней. Результатом являются узорные образования в виде «звездочек», «паучков». Они локализуются на боковой поверхности голеней и бедер. Угрозы здоровью не представляют, болей и отечности не вызывают. Женщин беспокоит только косметический дефект кожи. При этой форме хорошо помогает ежедневный массаж ног от ступни к паховой складке.
• Узловатая трансформация вен — развивается в русле большой или малой подкожных вен, сопровождается жалобами, которые указывают на нарушенный венозный отток от конечностей. Типично проявление всех описанных выше симптомов. Отеки расположены симметрично в области лодыжек и нижней половины голени. После родов часть вен возвращается к нормальному тонусу, хотя в других — остаются непроходящие изменения.
• Варикозное расширение в 1/3 случаев распространяется на вены промежности и вульвы. В этой области венозная недостаточность проявляется чувством распирания, постоянной тяжести. В послеродовом периоде симптомы исчезают самостоятельно, но остаются у 2–10% женщин.
• Флебопатия — характеризуется типичными жалобами пациентки, особенно в третьем триместре, без подтверждения ультразвуковым аппаратом и при осмотре врача. Симптомы исчезают после родов.

Узловая трансформация без отеков позволяет визуально определить венозный рисунок

Дифференциальная диагностика

Такие симптомы, как боли в ногах и отеки, возникают и при других заболеваниях. Поэтому в диагностике следует предусмотреть их отличительные черты.

• При заболеваниях сердечной мышцы формируется общая недостаточность кровообращения. Одним из ее проявлений являются отеки. Они нарастают к вечеру, двухсторонние, не связаны с физической нагрузкой. Боли появляются только в случае выраженного отека. Кожи теплая на ощупь. Окраска не изменена, нет пигментных пятен.
• Лимфодема — застой лимфы дает отеки тоже к концу дня, но они нарастают при физической нагрузке. Доходят до уровня бедра. Расширения вен не наблюдается. Кожа обычной окраски и температуры. Боли изменяют интенсивность. Окончательно поставить диагноз можно с помощью лимфографии, контрастирующей лимфатические сосуды.
• Артроз голеностопных суставов — отечность и боли локальные, только в зоне сустава, пальпация болезненна, в пораженном суставе ограничены движения. Обычно, когда пациент «расходится» боль снижает интенсивность. Рентгенография позволяет поставить точный диагноз, подтвердить костные и хрящевые изменения.
• Для остеохондроза в поясничном отделе позвоночника характерна максимальная болевая зона в ямке, расположенной под коленом. По описанию пациентов боль имеет тянущий, стреляющий тип. Иррадиирует в бедро, область ягодиц, поясницу. Чаще возникает, ночью. Отека не бывает. Улучшение наступает после курса противовоспалительного лечения, физиотерапевтических процедур, массажа.

Поставить правильный диагноз может достаточно квалифицированный специалист.

Методы диагностики

Для диагностики применяются лабораторные и аппаратные способы исследований.

По общему анализу крови можно судить о степени вязкости крови (количество тромбоцитов), свертываемости, наличию воспаления тканей (лейкоцитоз, СОЭ).

Биохимические тесты не имеют специфических показателей.

УЗИ сосудов ног — определяет локальные участки расширения венозных сосудов, образование варикозных узлов, наличие, величину и расположение тромбов. Метод считается наиболее информативным.

Флебография — почти не используется, ее проводят при необходимости дифференциальной диагностики в сосудистых отделениях стационара, при подготовке к плановому хирургическому лечению.

Лечение

Цели лечения хронической венозной недостаточности:

• восстановить тонус вен;
• обеспечить нормальную проходимость и кровоснабжение ног;
• предупредить тромбообразование и воспаление.

Для этого применяются консервативные и хирургические методы. Результативность терапии зависит от конкретной причины заболевания, стадии и своевременности лечения.

Каждому пациенту индивидуально врач после обследования может подобрать нужный физический режим.

Рекомендации включают:

• коррекцию веса при его излишке;
• специальный комплекс упражнений, усиливающий действие мышечного венозного «насоса»;
• массаж для усиления активности мышц голени и бедра;
• для спортивных занятий подходят — легкий бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, исключаются — футбол, волейбол, большой теннис, лыжи, силовые виды;
• применение эластической компрессии — показано при отсутствии изменений кожи и тяжелых заболеваний сердца, наиболее удобными считаются чулки и колготы для беременных, в начальной стадии можно использовать гольфы, белье позволяет сдавливать и поддерживать мышцы, а через них периферические вены, это снижает риск образования язв и тромбоза;
• лекарственные препараты — назначаются курсами на полгода и более, схема лечения и дозировка согласовывается с врачом.

Массажировать мышцы можно только в начальной стадии, при тяжелых отеках и нарушенной целостности кожи массаж категорически противопоказан

Наиболее часто используются: Детралекс, Асклезан, Гинкор-форт, Троксевазин, Эскузан, Антистакс, Анавенол, Флебодиа 600. При беременности необходимо назначения согласовывать с акушером-гинекологом, поскольку не все лекарства полезны для плода.

Метод склеротерапии — применяется на ранних стадиях заболевания. Путем введения в расширенную вену особого препарата добиваются ее спадения и зарастания.

Из физиотерапевтических методов показаны: электрофорез. магнит, лазерное воздействие, диадинамические токи.

Серьезные трудности требует лечение трофических язв. Местно проводится обработка антисептиками (Диоксидином, Хлоргексидином), накладывают компрессы с мазями (Левосин, Левомиколь).

Когда нужно хирургическое лечение?

При необходимости применяется хирургическое вмешательство. Показания:

• отсутствие эффекта от консервативных мер;
• присоединение таких осложнений как тромбоз, тромбофлебит, кровотечение из расширенных вен;
• длительное незаживление язв.

Операция заключается в удалении пораженных вен. Может сочетаться со склеротерапией. В период реабилитации придется носить компрессионное белье еще 3 месяца, следить за нагрузкой, не допускать посещения сауны.

Поражение глубоких вен можно назвать обострением хронического течения болезни

Какие ожидать осложнения?

Несвоевременное лечение может способствовать серьезным осложнениям:

• тромбозу глубоких вен — появляется внезапный отек, нарастающий «на глазах» до паховой складки, боли очень интенсивные, кожа краснеет или синеет;
• тромбофлебиту — местно на участке расширенных вен возникает болезненное уплотнение, покраснение кожи.

Угрозу для жизни несут любые травмы в области расширенных вен, поскольку кровотечение остановить сложно.

Профилактика

Даже при наследственной предрасположенности стоит уделять внимание профилактике венозной недостаточности. К предупреждающим мерам относятся:

• контроль за весом, недопустимость ожирения;
• прекращение ношения тугих поясов, утягивающих корсажей;
• недопустимость загара и увлечения соляриями;
• ношение удобной обуви на невысоком каблуке;
• проведение коротких разминок при длительном вынужденном положении стоя или сидя;
• контрольное УЗИ обследование женщинам, принимающим гормональные контрацептивные препараты;
• подготовка к беременности.

Бороться с хронической венозной недостаточностью лучше до появления болей и отеков. Умеренные нагрузки и выполнение советов врача помогут избежать проявления третьей стадии заболевания. Женщинам особенно важно соблюдать условия профилактики, если планируется рождение следующего ребенка.